Na esclerose múltipla (EM), seja na sua apresentação inicial ou no decorrer da evolução da doença, frequentemente estão presentes os sintomas visuais. O nervo óptico é uma chave fundamental no processo da visão. Ele funciona como um fio que conduz as imagens da retina até o cérebro, onde essas serão processadas. Na neurite óptica (NO) ocorre um processo inflamatório no nervo óptico levando a uma disfunção desse importante “fio de condução”. O resultado disso é uma baixa de visão no olho acometido.

Cerca de 15 a 20% dos pacientes com esclerose múltipla terão como primeira manifestação da doença a neurite óptica. Além disso, mais da metade terão pelo menos um episódio de NO ao longo do curso da doença. Por esse motivo, é fundamental que o paciente esteja atento e saiba reconhecer os sintomas para que o tratamento seja prontamente estabelecido quando indicado. É importante ressaltar que a Neurite Óptica pode ocorrer em outras condições que não a Esclerose Múltipla, por isso é sempre fundamental a avaliação médica especializada.

Sinais e sintomas da NO

A neurite óptica se manifesta como uma redução da acuidade visual que se desenvolve de forma subaguda. Ou seja, dentro de horas ou dias o paciente nota piora da visão, usualmente unilateral, podendo ser acompanhada de dor à movimentação ocular. A perda da visão é tipicamente em seu campo central e na maior parte dos casos não é uma perda visual grave.

Ocorre ainda alteração na visão para cores (discromatopsia) e prejuízo do reflexo de contração pupilar (defeito pupilar aferente relativo). Quando a lesão no nervo envolve sua porção anterior, é possível a detecção da alteração através do exame de fundo de olho. Trata-se de um exame não invasivo que o médico neurologista é capaz de realizar em seu próprio consultório. Através desse exame, o médico consegue visualizar o nervo óptico em seu ponto de entrada no olho e detectar, caso exista, o que é chamado de edema de papila.

A acuidade visual é avaliada através da Tabela de Snellen (figura 1). Nesse exame é possível estimar o grau da perda visual. Na NO essa perda pode ser muito variável. É possível que o paciente tenha desde um exame normal até a perda mais grave, em que não há percepção à luminosidade. Outra alteração frequentemente encontrada são os distúrbios na visão para cores. Portanto, essa função do nervo óptico também deve ser avaliada através de testes específicos na suspeita da neurite óptica (figura 2). O campo visual, como já mencionado, costuma estar alterado de uma forma característica nos quadros de neurite óptica típica. Existe uma redução principalmente de campo central gerando o chamado escotoma central (figura 3).

Em quase 90% dos casos, essas alterações da visão descritas acima virão acompanhadas de dor em região orbitária ou fronto-orbitária que se torna mais intensa com a movimentação dos olhos. Isso ocorre devido ao processo inflamatório do nervo e a distensão das bainhas meníngeas que o reveste. Normalmente é uma dor leve a moderada, não estando a intensidade da dor relacionada com a gravidade da alteração visual.

Como é feito o diagnóstico

O diagnóstico da neurite óptica é essencialmente clínico. Isto é, com base na história do paciente e no exame físico do mesmo é possível chegar ao diagnóstico na maioria dos casos. Naqueles casos em que persista a dúvida ou quando o médico julgue necessário, é possível fazer um estudo complementar através de exames. A ressonância magnética, por exemplo, pode identificar alterações no nervo óptico que confirmam o diagnóstico.

Já a punção lombar, exame realizado para análise do líquor e importante na avaliação inicial dos pacientes com EM, nem sempre é necessária. Esse exame fica reservado para os casos atípicos ou quando se faz necessário descartar outros diagnósticos diferenciais.

Prognóstico

A maioria dos pacientes apresentam uma recuperação favorável após um quadro de neurite óptica. Em algumas semanas, a recuperação visual se inicia de forma espontânea com uma ótima recuperação dentro de um ano para a maioria dos casos. A acuidade visual pode ser normalizada ou ficar bem próxima disso. Alguns pacientes podem persistir com prejuízo na discriminação das cores e na sensibilidade ao contraste ou permanecerem ainda com intolerância à luz.

Embora a maioria dos casos evoluam de forma favorável, alguns podem ter um desfecho pior. Principalmente naqueles em que existe uma lesão extensa do nervo observada no exame de imagem ou naqueles que tem uma gravidade maior já no início do quadro, esse risco é maior. É importante lembrar que existe o risco de recorrência de neurite óptica, seja no mesmo olho ou no olho contralateral. Portanto, uma nova piora visual no olho previamente acometido ou novos sintomas no outro olho exigem uma nova avaliação médica.

A Neurite Óptica não é uma condição exclusiva da Esclerose Múltipla, portanto naqueles pacientes que não possuem um diagnóstico prévio de EM é importante avaliar outras causas para o quadro. Em especial nos pacientes com EM, é importante estar atento para as disfunções visuais. Na identificação de qualquer alteração a busca por atendimento especializado é importante para a avaliação quanto a necessidade de tratamento específico.

Referências

• Frohman EM, Frohman TC, Zee DS et al. The neuro-ophtalmology of multiple sclerosis. Lancet Neurol.2005;4(2):111-21.
• Foroozan R, Buono LM, Savino PJ, Sergott RC. Acute demyelinating optic neuritis. Curr Opin Ophthalmol. 2002 Dec;13(6):375-80.
• Rocca MA, Hickman SJ, Bö L, Agosta F, Miller DH, Comi G, Filippi M. Imaging the optic nerve in multiple sclerosis. Mult Scler. 2005 Oct;11(5):537-41.
• Boomer JA, Siatkowski RM. Optic neuritis in adults and children. Semin Ophthalmol. 2003 Dec;18(4):174-80.